每經(jīng)記者｜石雨昕    每經(jīng)編輯｜陳星    

7月24日，國新辦舉行新聞發(fā)布會，介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有關(guān)情況。

針對“‘十四五’期間我國醫(yī)保便民取得了哪些進(jìn)展和突破”這一問題，國家醫(yī)保局副局長黃華波對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“十四五”期間，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)超5億人次，減少群眾墊付超5500億元，跨省住院直接結(jié)算率達(dá)到90%左右，提前兩年完成“十四五”目標(biāo)任務(wù)。我國跨省直接結(jié)算范圍逐步從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，惠及更多參保人員，并實(shí)現(xiàn)每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省直接結(jié)算服務(wù)。

92%醫(yī)保政務(wù)線上可辦

黃華波在發(fā)布會現(xiàn)場對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，國家醫(yī)保局聚焦群眾醫(yī)保領(lǐng)域急難愁盼問題，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建成了全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺。大力發(fā)展智慧醫(yī)保，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。

首先是加快健全省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力推動醫(yī)保服務(wù)下沉延伸，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。

截至2025年6月底，全國超過12.36億人開通使用醫(yī)保碼，就醫(yī)買藥實(shí)現(xiàn)掃碼直接結(jié)算，一些地方還可以直接刷臉結(jié)算。“藥品比價”等小程序也全面上線，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)線上可辦率從2020年的55%增長至2024年的92%。培育了一批基層醫(yī)保明白人，群眾在家門口就能夠找得到人、辦得成事。

其次是大力開展醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，形成了23項(xiàng)規(guī)范編碼標(biāo)準(zhǔn)和37項(xiàng)技術(shù)規(guī)范。統(tǒng)一全國28項(xiàng)醫(yī)保常用業(yè)務(wù)辦理清單和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步減環(huán)節(jié)、簡材料、壓時限，實(shí)現(xiàn)生育津貼審核支付10個工作日內(nèi)辦結(jié)。

黃華波介紹，“十四五”期間，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)超5億人次，減少群眾墊付超5500億元，跨省住院直接結(jié)算率達(dá)到90%左右，提前兩年完成“十四五”目標(biāo)任務(wù)。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺系統(tǒng)響應(yīng)時間達(dá)到毫秒級，醫(yī)保碼日均結(jié)算超過1450萬人次，醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢功能日均使用超過500萬人次，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險待遇核定與支付等8項(xiàng)高頻事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”，大力推進(jìn)新生兒“出生一件事”聯(lián)辦，探索新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保、在線申領(lǐng)醫(yī)保碼，實(shí)現(xiàn)新生兒“出生即參、床邊即辦”。推動實(shí)現(xiàn)生育津貼“即申即享”和直接發(fā)放至生育女職工個人。

集采報(bào)價不能低于成本

藥品價格直接影響群眾的看病費(fèi)用，“十四五”期間，國家醫(yī)保局在藥品價格管理上取得了哪些工作進(jìn)展？

國家醫(yī)保局副局長施子海表示，目前除了麻醉和第一類精神藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價以外，其他藥品都是由企業(yè)自主定價，通過市場競爭形成。

實(shí)踐中，一些企業(yè)濫用自主定價權(quán)，通過醫(yī)療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。國家醫(yī)保局支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持市場決定價格的改革方向，尊重企業(yè)自主定價權(quán)，同時更好發(fā)揮政府作用，提升藥品價格治理能力，維護(hù)正常的市場秩序。

施子海表示，近期，第11批集采工作已經(jīng)啟動，相關(guān)部門堅(jiān)持“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”的原則，研究優(yōu)化了具體的采購規(guī)則。

在報(bào)量方面，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過選擇報(bào)具體品牌的量，把自己認(rèn)可、想用的品牌報(bào)上來；在中選規(guī)則方面，優(yōu)化了價差計(jì)算的“錨點(diǎn)”，不再以簡單的最低價作為參考，同時報(bào)價最低企業(yè)要公開說明報(bào)價的合理性，并承諾不低于成本報(bào)價；在質(zhì)量保證方面，要求投標(biāo)藥品的生產(chǎn)線兩年內(nèi)不存在違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的情形，藥監(jiān)部門對集采中選企業(yè)檢查和產(chǎn)品抽檢實(shí)現(xiàn)兩個“全覆蓋”。

與此同時，針對日常監(jiān)測、部門移交問題線索和群眾反映強(qiáng)烈的價格異常藥品，國家醫(yī)保局通過價格核查、價格約談、公開問詢、信用評價等措施，督促企業(yè)規(guī)范價格行為，壓縮流通環(huán)節(jié)過高加價，降低虛高價格。目前已經(jīng)推進(jìn)了8批藥品價格風(fēng)險處置，督促566家企業(yè)調(diào)整了726個藥品品規(guī)的價格。

此外，國家醫(yī)保局指導(dǎo)全國31個省份上線定點(diǎn)藥店公開比價小程序，方便群眾選擇價格適宜的藥店。通過“上網(wǎng)店、比藥價”行動，引導(dǎo)平臺掛網(wǎng)價格趨于合理。針對定點(diǎn)藥店在線上線下不同渠道，對醫(yī)保和非醫(yī)保結(jié)算方式定價不同問題，督促了近20萬家定點(diǎn)藥店完成整改。