每經(jīng)記者｜張祎    每經(jīng)編輯｜廖丹    

“醫(yī)生，會(huì)不會(huì)是癌？需要手術(shù)嗎？”

一大早，四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的門診外坐滿了患者。坐診的周永召教授調(diào)出一張張CT影像，那些被標(biāo)記為“肺結(jié)節(jié)”的微小陰影，往往是患者焦慮的來(lái)源。

整個(gè)上午，周永召教授接診的40來(lái)位患者中，有七八位入院或被轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。更多人則帶著“繼續(xù)觀察”的建議離開，在不確定中進(jìn)入漫長(zhǎng)的隨訪期。

據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新數(shù)據(jù)，肺癌已連續(xù)十年位居全球癌癥死亡率首位。在中國(guó)，肺癌同樣高居惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位，而且約75%的患者診斷時(shí)已至晚期。

在“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的肺癌防治共識(shí)下，低劑量胸部CT（LDCT）篩查日益普及。數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)通過(guò)體檢篩查出的肺結(jié)節(jié)人群，已達(dá)約1.2億~1.5億，這個(gè)數(shù)字甚至超過(guò)了糖尿病患者。

這不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一場(chǎng)“心理海嘯”，將越來(lái)越多的人拋入“談結(jié)色變”的焦慮與漫長(zhǎng)健康管理的困境中。

在此背景下，保險(xiǎn)、科技與醫(yī)療領(lǐng)域正在悄然聯(lián)動(dòng)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡(jiǎn)稱每經(jīng)記者）近期在成都調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在數(shù)字醫(yī)療輔助下，以肺結(jié)節(jié)為代表的特定風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)已逐步展現(xiàn)出可評(píng)估、可承保、可管理的商業(yè)路徑。曾被視為傳統(tǒng)保險(xiǎn)“禁區(qū)”的帶病體保險(xiǎn)，也在被業(yè)內(nèi)重新審視。

肺結(jié)節(jié)人群的“兩難”

作為呼吸病學(xué)專家，周永召教授接觸過(guò)不少病例。其中，有兩個(gè)形成鮮明對(duì)比的患者讓他感觸頗深。

一位40多歲的男性，胸部CT查出右肺胸膜下有一個(gè)約1.8厘米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡影，因工作繁忙未規(guī)律隨訪，僅一年半后即進(jìn)展為肺腺癌，最終不幸去世。

另一位50多歲的女性，2016年發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)后，持續(xù)五年接受規(guī)范隨訪與管理，并在2021年接受了手術(shù)，術(shù)后病理顯示為局部浸潤(rùn)性肺腺癌。得益于長(zhǎng)期管理和及時(shí)手術(shù)，術(shù)后不需要放化療，恢復(fù)良好。

“從臨床看，單純通過(guò)一次就醫(yī)，做一次CT，很難明確肺結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)，需要連續(xù)性管理?！敝苡勒俳淌趶?qiáng)調(diào)。

為實(shí)現(xiàn)連續(xù)性管理，四川大學(xué)華西醫(yī)院自2019年起逐步推動(dòng)全院慢性病管理工作，并于2022年正式組建全程管理中心，目前可對(duì)包括肺結(jié)節(jié)在內(nèi)的超過(guò)180個(gè)單病種患者群體提供全病程服務(wù)。這也讓作為中心管理者的周永召教授對(duì)肺結(jié)節(jié)的發(fā)展全程有了更系統(tǒng)的觀察。

“我們常說(shuō)，‘看得見的結(jié)節(jié)，看不見的焦慮’?！敝苡勒俳淌谥赋?，超過(guò)四分之一的肺結(jié)節(jié)患者存在明顯的焦慮癥狀。

不僅如此，肺結(jié)節(jié)的管理在醫(yī)療層面還面臨諸多挑戰(zhàn)，例如良惡性精準(zhǔn)甄別困難、醫(yī)療資源分布不均等。這種“檢出易”與“管理難”之間的矛盾，使得許多患者在“被看見”之后，往往又“被忽視”或“被過(guò)度干預(yù)”。

“要么沒事回家，要么有事手術(shù)”，業(yè)內(nèi)人士指出，長(zhǎng)期以來(lái)，臨床實(shí)踐中對(duì)于肺結(jié)節(jié)的處理方式往往較為單一，仍存在過(guò)度手術(shù)與過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。但事實(shí)上，部分結(jié)節(jié)患者完全可以在科學(xué)管理下長(zhǎng)期帶結(jié)節(jié)生存。

另一個(gè)現(xiàn)實(shí)困境來(lái)自保障端。近年來(lái)，癌癥持續(xù)占據(jù)重疾險(xiǎn)理賠首位，其中肺癌尤為高發(fā)。正因肺結(jié)節(jié)具有潛在的癌變風(fēng)險(xiǎn)，在傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)核保體系下，保險(xiǎn)公司普遍對(duì)該類狀況持審慎態(tài)度，常以“除外承?！鄙踔痢熬鼙！眮?lái)管控相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。以某保險(xiǎn)公司公布的核保規(guī)則為例，針對(duì)未手術(shù)的肺結(jié)節(jié)，若直徑大于1厘米，一般只能投保護(hù)理險(xiǎn)與意外險(xiǎn)。

“肺結(jié)節(jié)是保險(xiǎn)公司核保時(shí)高度關(guān)注的因素，直徑超過(guò)8毫米基本上都會(huì)被拒保?！币晃粡氖卤ｋU(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的業(yè)內(nèi)人士表示，如果在投保時(shí)沒有對(duì)肺部微小結(jié)節(jié)等健康狀況進(jìn)行如實(shí)告知，后續(xù)可能直接影響到理賠，甚至導(dǎo)致無(wú)法獲得賠付。

多家健康險(xiǎn)公司試水“風(fēng)險(xiǎn)減量”

對(duì)于上億肺結(jié)節(jié)人群所面臨的“診療管理不足”和“健康保障缺失”的雙重困境，破局之路在哪里？醫(yī)療與保險(xiǎn)試圖用跨界融合給出答案。

2023年7月19日，四川大學(xué)華西醫(yī)院與中國(guó)太保簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成立“華西-太保聯(lián)合創(chuàng)新中心”，合力探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與商業(yè)保險(xiǎn)支付融合發(fā)展的創(chuàng)新模式。

兩年后，首個(gè)合作成果在肺結(jié)節(jié)管理領(lǐng)域落地。2025年上半年，四川大學(xué)華西醫(yī)院聯(lián)合旗下華景數(shù)字醫(yī)療科技（成都）有限公司及太平洋健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱太平洋健康險(xiǎn)），借助AI模型，共同推出全國(guó)首個(gè)“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法”。肺結(jié)節(jié)人群可以通過(guò)微信小程序，從移動(dòng)端接受篩查、評(píng)估、干預(yù)、隨訪、保障全鏈條閉環(huán)管理。

更具行業(yè)突破性的是，該系統(tǒng)嵌入了分層保障保險(xiǎn)機(jī)制：低/中風(fēng)險(xiǎn)人群確診肺癌后可獲得保險(xiǎn)金賠付，高風(fēng)險(xiǎn)人群則享有就醫(yī)協(xié)調(diào)等健康支持服務(wù)，可對(duì)肺結(jié)節(jié)人群全面覆蓋。

“這是業(yè)內(nèi)首次將醫(yī)學(xué)上肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分期分型納入保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，突破了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)通常只對(duì)確診肺癌惡性腫瘤進(jìn)行賠付的局限。”太平洋健康險(xiǎn)四川分公司副總經(jīng)理任梁強(qiáng)調(diào)。

他表示，這一設(shè)計(jì)是希望通過(guò)健康管理與早期干預(yù)，讓部分炎性結(jié)節(jié)消失、讓可控結(jié)節(jié)穩(wěn)定、讓需處理的結(jié)節(jié)得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而減少最終發(fā)生晚期肺癌的人數(shù)。同時(shí)，依托精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可控管理。“類似于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域的‘風(fēng)險(xiǎn)減量’理念，核心價(jià)值不在于事后補(bǔ)償，而在于通過(guò)管理降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率?！?/p>

據(jù)每經(jīng)記者觀察，除了太平洋健康險(xiǎn)，多家保險(xiǎn)公司也在探索健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的“風(fēng)險(xiǎn)減量”服務(wù)。比如，愛心人壽利用“醫(yī)險(xiǎn)服務(wù)直連”機(jī)制，與合作醫(yī)院共同開發(fā)覆蓋糖尿病、高血壓等病種的“保險(xiǎn)+健康管理”組合產(chǎn)品，于2025年推出了“心血管特定疾病醫(yī)療保障計(jì)劃”“‘糖胖保’健康管理計(jì)劃”等健康管理類產(chǎn)品，打造“發(fā)現(xiàn)—評(píng)估—干預(yù)—保障”閉環(huán)。

平安健康險(xiǎn)近期推出的“平安歲月長(zhǎng)安特定疾病保險(xiǎn)”，則搭載了運(yùn)動(dòng)激勵(lì)方案，客戶在足量完成運(yùn)動(dòng)任務(wù)后，即可獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，以此“督促”客戶培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，推動(dòng)健康水平提升。

更具行業(yè)風(fēng)向標(biāo)的是，經(jīng)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局批復(fù)同意，人保健康已于近期出資2億元設(shè)立了人保健康管理有限公司。這也是國(guó)家金融監(jiān)督管理總局成立以來(lái)批復(fù)同意設(shè)立的第一家非金融子公司。據(jù)人保健康介紹，公司將以這一新平臺(tái)為抓手，深化健康保險(xiǎn)和健康管理融合發(fā)展的生態(tài)布局，進(jìn)一步推動(dòng)健康險(xiǎn)商業(yè)模式由傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷型向管理式醫(yī)療轉(zhuǎn)型，為客戶提供“醫(yī)+藥+康+護(hù)+健+險(xiǎn)”閉環(huán)式健康醫(yī)療保障服務(wù)體系，降低疾病理賠支出成本。

從“保健康人”向“保人健康”

險(xiǎn)企切入癌前病變及慢性病保障領(lǐng)域的背后，是一個(gè)長(zhǎng)期被傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)視為“禁區(qū)”的帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)。

隨著人口老齡化、慢性病年輕化以及患者生存率提升等，我國(guó)帶病體人群規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，已超4億人。與此同時(shí)，他們也面臨著明顯的保障缺口。

水滴保等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》顯示，我國(guó)帶病體人群平均醫(yī)療花費(fèi)達(dá)8.7萬(wàn)元，是居民年均可支配收入的2.1倍，但近三成帶病體在患病后因無(wú)法通過(guò)健康告知而被拒保。中金公司研報(bào)亦指出，當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)人群缺乏醫(yī)保目錄外保障供給，“非標(biāo)體”人群則存在更多的商業(yè)保障空白。

從另一個(gè)維度看，帶病體保險(xiǎn)也為我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)提供了增量空間。早在2020年初，我國(guó)就曾提出“到2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元”這一目標(biāo)。但隨著行業(yè)增速放緩，2024年全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為9773億元，仍在向萬(wàn)億元門檻沖刺。而在細(xì)分的帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)，卻是穩(wěn)步擴(kuò)容，2024年市場(chǎng)規(guī)模已突破120億元，較2023年增長(zhǎng)50%，預(yù)計(jì)未來(lái)5年有望發(fā)展為千億級(jí)市場(chǎng)。

行業(yè)普遍認(rèn)為，在市場(chǎng)規(guī)模逼近萬(wàn)億元后，健康險(xiǎn)已難保持高速增長(zhǎng)，須從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”，開發(fā)更多服務(wù)老年人、帶病體等群體的多層次、普惠型創(chuàng)新產(chǎn)品，真正走向可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展路徑。

這一轉(zhuǎn)型方向也與政策導(dǎo)向相呼應(yīng)。2025年9月30日，國(guó)家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確鼓勵(lì)開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，為行業(yè)在細(xì)分領(lǐng)域的創(chuàng)新探索提供了明確的政策支撐。

從市場(chǎng)動(dòng)向看，帶病體保險(xiǎn)近年來(lái)正成為各大保險(xiǎn)公司布局和創(chuàng)新的方向。例如，泰康在線推出的“好效?！ぐ┌Y復(fù)發(fā)險(xiǎn)”系列，打造了覆蓋了乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、腸癌、淋巴瘤等癌種的帶病體保障矩陣；2025年4月，水滴保聯(lián)合君龍人壽推出“帶病可買可賠”的重疾險(xiǎn)“大力水手”，將甲狀腺結(jié)節(jié)4a級(jí)、乙肝大三陽(yáng)等19種傳統(tǒng)拒保疾病納入可承保范圍。

據(jù)水滴保2025年11月末對(duì)外公布的數(shù)據(jù)，2025年以來(lái)，水滴保已累計(jì)上線214款帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品，其中34款為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，37款支持免健康告知。

隨著帶病體保險(xiǎn)讓更多人群“有?？梢馈保袠I(yè)不僅需要產(chǎn)品層面的突破，更呼喚生態(tài)層面的系統(tǒng)性重構(gòu)。從四川大學(xué)華西醫(yī)院與太平洋健康險(xiǎn)的實(shí)踐來(lái)看，雙方通過(guò)將保障服務(wù)深度融入健康管理路徑，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)貫通。用戶在完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)后，相關(guān)信息可同步至承保端，從而支持動(dòng)態(tài)定價(jià)與精準(zhǔn)保障。

在任梁看來(lái)，這種以健康結(jié)果為導(dǎo)向，將管理效果、保障設(shè)計(jì)與支付機(jī)制相銜接的模式，呼應(yīng)了國(guó)家倡導(dǎo)的“按療效付費(fèi)”創(chuàng)新方向，是保險(xiǎn)從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“事前干預(yù)+事中管理”的重要探索，為服務(wù)帶病體人群提供了可持續(xù)的創(chuàng)新路徑。

封面圖片來(lái)源：圖片來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 劉國(guó)梅 攝